Αρχική>Άρθρα>Αγωνίζομαι>Ιατρικά>Αθλητιατρική: Ο Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος κατά την Άσκηση


Αθλητιατρική: Ο Αιφνίδιος Καρδιακός Θάνατος κατά την Άσκηση

του Σάββα Χριστοδούλου, Καθηγητή Φυσικής Αγωγής
Σαν αιφνίδιος θάνατος θεωρείται γενικά, ο θάνατος εκείνος ο οποίος εμφανίζεται μέσα σε 1-24 ώρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Ο αιφνίδιος θάνατος που έχει σχέση με την άσκηση, ή τα αγωνίσματα, συνήθως παρουσιάζεται μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα ή μερικά λεπτά, γι αυτό και είναι σωστότερο να ταξινομηθεί και σαν ακαριαίος θάνατος. Η πρώτη ιστορικά καταγραμμένη περίπτωση αιφνιδίου θανάτου αναφέρεται στην αρχαία Ελληνική ιστορία πρώτα από τον Λουκιανό και μετά από μεταγενέστερους συγγραφείς και είναι ο θάνατος του άγνωστου Αθηναίου οπλίτη (αναφέρεται και το όνομα Ευκλής αλλά μέχρι στιγμής δεν κατάφερα να το τεκμηριώσω βιβλιογραφικά), ο οποίος έφτασε τρέχοντας με τον οπλισμό του από τον Μαραθώνα στην Αθήνα για να αναγγείλει το «χαίρετε νικώμεν» και αμέσως μετά να σωριαστεί νεκρός. Σαν αιτία αιφνιδίου θανάτου μπορεί να θεωρηθεί μια θανατηφόρος αρρυθμία, όπως η κοιλιακή μαρμαρυγή που ακολουθείται από άμεση κυκλοφοριακή ανεπάρκεια. Οι συνθήκες για μια τέτοια κατάσταση μπορεί να δημιουργηθούν κατά τη διάρκεια δρόμων μεγάλων αποστάσεων, επειδή τα επίπεδα της νοραδρεναλίνης, του καλίου και του γαλακτικού οξέος στο πλάσμα είναι υψηλά, και είναι συχνές οι πρόωρες κοιλιακές συστολές (Pickering, Palatini et. al. 1985).

Οι δρομείς αντοχής βέβαια δεν πρέπει να ανησυχούν ιδιαίτερα γιατί η παραπάνω κατάσταση δεν αποτελεί συνηθισμένο φαινόμενο στον αθλητισμό. Ο κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου φαίνεται να αυξάνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της πολύ εντατικής αθλητικής συμμετοχής. Αντίθετα η κανονική εντατική άσκηση ελαττώνει πιθανόν τον κίνδυνο εκδήλωσης αιφνιδίου θανάτου. Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε αθλητής βρίσκεται σε κίνδυνο να εκδηλώσει αιφνίδιο θάνατο, αλλά είναι γνωστό ότι ορισμένες καρδιακές ανωμαλίες συνοδεύονται με αιφνίδιο θάνατο και αυτές πρόκειται να αναφέρουμε παρακάτω. Άλλωστε στο 6ο αθλητιατρικό συνέδριο της Θεσσαλονίκης αναφέρθηκε ότι στο 97% των αιφνίδιων θανάτων κατά την άθληση προϋπήρχε καρδιακή πάθηση ενώ το υπόλοιπο 3% που χαρακτηρίζεται αδιαγνώστων αιτιών μπορεί να οφείλεται σε παθήσεις της καρδιάς που είναι αδύνατον να διαγνωστούν ακόμη και νεκροτομικά.

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ
Περίπου 500.000 άνθρωποι πεθαίνουν αιφνίδια κάθε χρόνο στις Η.Π.Α., αλλά σχετικά μικρός αριθμός αιφνιδίων θανάτων έχουν σχέση με την άσκηση. Από 2606 αιφνίδιους θανάτους στην Φινλανδία, μόνο 22 συνδέονταν με την άσκηση, 16 με σκι, 2 με ελεύθερο τρέξιμο και 4 με άλλες δραστηριότητες. Σε διάστημα 18 μηνών αναφέρθηκαν στις εφημερίδες της Ν. Αφρικής 21 αιφνίδιοι θάνατοι σε αθλητές και 19 από αυτούς ήταν πιθανόν καρδιολογικής αιτιολογίας.
 

Δείκτης Α.Κ.Θ. συνεπεία της άσκησης σε Φιλανδούς άνδρες ηλικίας 20-69 ετών σε διάρκεια 9 χρόνων

  Ένταση της άσκησης Είδος Δραστηριότητας
Ηλικία Αριθμός Θανάτων Μη έντονη Έντονη Τρέξιμο Σκι αντοχής Ποδόσφαιρο
20 - 39 45 18 27 15 9 8
40 - 49 76 82 41 17 34 6
50 - 69 124 135 42 12 61 1

O Shephard υπολόγισε 1 αιφνίδιο θάνατο, σε κάθε 2.500 ώρες άθλησης ανάμεσα σε επιχειρηματίες μέσης ηλικίας, οι οποίοι εκτελούσαν προγράμματα άσκησης χωρίς παρακολούθηση. Μελέτες που έγιναν με αυτοψία σε 29 αθλητές που προετοιμάζονταν για συναγωνισμό, έδειξαν ότι ο αιφνίδιος θάνατος σε 22 από αυτούς παρουσιάστηκε στη διάρκεια ή αμέσως μετά την εντατική άσκηση (Maron et. al. 1980). Στα άτομα αυτά συμπεριλαμβάνονταν 26 άνδρες και 3 γυναίκες. Μόνο 4 από αυτούς ήταν δρομείς. Στις παθολογικές διαγνώσεις περιλαμβάνονταν η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια σε 14 αθλητές, η ανώμαλη έκφυση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας απ΄ τον πρόσθιο κόλπο του Valsava σε 4, και η αρτηριοσκλήρυνση σε 3. Στους υπόλοιπους 8 διαγνώστηκαν σπανιότερες καρδιακές παθήσεις. Είναι σημαντικό να αναφέρουμε ότι μόνο επτά από τους 29 αθλητές είχαν εξεταστεί, πριν από τον αιφνίδιο θάνατο για καρδιαγγειακές ανωμαλίες. Πέντε είχαν υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, διαγνωσμένη παθολογικά, για την οποία κλινικά είχαν υποστηριχθεί οι εκδοχές ότι επρόκειτο για φυσιολογική καρδιά του αθλητή!

Στη σειρά των νεαρών αθλητών που εξετάστηκαν από τον Waller B.F. το 1985 και τα οποία πέθαναν στη διάρκεια ή αμέσως μετά την άσκηση, 60% (9 στους 15) είχαν υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ή ιδιοπαθή αριστερή υπερτροφία.
Στην Αττική και τις Κυκλάδες καταγράφονται 2-3 αιφνίδιοι καρδιακοί θάνατοι/μήνα που έχουν σχέση με την άθληση (Αναστασάκης 6ο αθλητιατρικό Συνέδριο)

ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΤΟ ΤΡΕΞΙΜΟ
Τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας αλλά και σε ολόκληρο τον κόσμο υπάρχει μια αύξηση της δημοτικότητας του τρεξίματος σαν το μέσον άσκησης που θα μας προφυλάξει από ασθένειες της εποχής (καρδιοπάθειες, χοληστερίνη, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης κ.ά.). Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή, απαραίτητος προληπτικός έλεγχος, ιδιαίτερα αν υπάρχει ιστορικό θανάτου στην οικογένεια από κάποια συγγενή καρδιοπάθεια. Τα ευρήματα της αυτοψίας σε 18 άτομα που πέθαναν ενώ έκαναν jogging ή αμέσως μετά από αυτό, έδειξαν ότι 13 άνδρες πέθαναν από πάθηση της στεφανιαίας αρτηρίας και 4 άνδρες και μια γυναίκα πέθαναν από άλλες αιτίες (Thompson et. al. 1979).
Ο αιφνίδιος θάνατος σε μαραθωνοδρόμους από προοδευτική αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων (Noakes and Opie, 1979, Noakes et. al. 1979, Waller and Roberts 1980), βοηθά να ξεκαθαρίσουμε ότι ο μαραθώνιος δρόμος και το τρέξιμο αντοχής γενικότερα δεν προσφέρει πλήρη ανοσία από τη διαταραχή αυτή. Ένα άτομο είχε συμπληρώσει 8 μαραθωνίους και δύο υπερμαραθωνίους, 14 μήνες πριν τον αιφνίδιο θάνατό του. Δεν ήταν καπνιστής, αλλά η χοληστερίνη του ορού ήταν 298 mg/dl, η υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνη ήταν 43 mg/dl, και τα τριγλυκερίδια ήταν 145 mg/dl, τιμές που δεν αναμένονταν από έναν μαραθωνοδρόμο. Ο αιφνίδιος θάνατός του παρουσιάστηκε στο 19ο χιλιόμετρο ενός αγώνα 24 km. Η αυτοψία έδειξε την ύπαρξη οργανωμένου θρόμβου ο οποίος προκάλεσε και την απόφραξη της αριστερής πρόσθιας κατιούσας αρτηρίας.

Ο δεύτερος θάνατος αναφέρεται σε αθλητή ηλικίας 41 χρόνων, ο οποίος έτρεχε μαραθωνίους δρόμους για 2 χρόνια πριν το οξύ κατώτερο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η χοληστερίνη ήταν 265 mg/dl και τα τριγλυκερίδια 235 mg/dl. Κάπνιζε πίπα και πάνω από 3 τσιγάρα την ημέρα. Διέκοψε το κάπνισμα μετά από έμφραγμα και του είχε γίνει σύσταση να τρέχει χαλαρά, αλλά να μην συμμετέχει σε μαραθώνιο δρόμο. Στους 28 μήνες μετά το έμφραγμα έτρεξε 3.624 km και συμμετείχε σε 5 μαραθωνίους.

Οι Wallers and Roberts (1980) περιέγραψαν 5 περιπτώσεις αιφνιδίων θανάτων σε δρομείς με καλή φυσική κατάσταση και ηλικία πάνω από 40 χρόνων, 2 από τους οποίους ήταν μαραθωνοδρόμοι. Και στις 5 περιπτώσεις βρέθηκαν κατά τη νεκροψία σοβαρές παθήσεις τριών αγγείων. Και οι δύο μαραθωνοδρόμοι είχαν συστηματική υπέρταση και υπερχοληστεριναιμία με ολικές τιμές χοληστερίνης 310 mg/dl και 305 md/dl. Ένα χρόνο πριν από το θάνατό του ο πιο έμπειρος μαραθωνοδρόμος είχε υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνη (HDL) 41mg/dl, ενώ έτρεχε μέσο όρο 173 χιλιόμετρα την εβδομάδα. Το πρόγραμμα αυτό το εκτελούσε για περίπου 10 χρόνια και είχε τρέξει 6 μαραθώνιους της Βοστώνης και 7 αγώνες απόστασης 80 χιλιομέτρων.

Αναφέρω αυτά το παραδείγματα για να επισημάνω ότι, αντίθετα με τη λαϊκή και αναπόδεικτη πίστη ότι το τρέξιμο μεγάλων αποστάσεων προκαλεί ανοσία από τα αθηροσκληρυντικά επεισόδια, οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων και ιδιαίτερα αυτοί που βρίσκονται στη μέση ηλικία πρέπει να εξετάζονται προληπτικά και τακτικά για τις παραπάνω παθήσεις. Τα μη φυσιολογικά λιποειδή αποτελούν την πιο φανερή αιτία που οι 4 αυτοί μαραθωνοδρόμοι ανέπτυξαν προοδευτική αρτηριοσκλήρυνση, και ο θάνατός τους μπορεί να ήταν συντομότερος, αν δεν ήταν δρομείς μεγάλων αποστάσεων.

Υπάρχει βεβαίως πολύ μεγάλη ερευνητική υποστήριξη της υπόθεσης ότι το τρέξιμο αντοχής βελτιώνει το λιπιδαιμικό προφίλ στους αθλητές και προστατεύει την καρδιά από παθήσεις των αγγείων της. Σε πολλές όμως περιπτώσεις μπορεί να υπάρχει μια διαταραχή του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών (συνήθως κληρονομική), ή άλλη συγγενής και ασυμπτωματική καρδιοπάθεια η οποία μπορεί να προκαλέσει μέχρι και αιφνίδιο θάνατο.

Ως κυριότερες αιτίες αιφνιδίου θανάτου κατά την άσκηση αναφέρονται οι παρακάτω:

1. Υπετροφική Μυοκαρδιοπάθεια: Είναι γενικά μια γενετικά μεταβιβαζόμενη πάθηση του καρδιακού μυός που χαρακτηρίζεται από δυσανάλογη πάχυνση του κοιλιακού διαφράγματος. Αποτελεί την κυριότερη αιτία αιφνιδίου θανάτου κατά την άθληση (μελέτες στις Η.Π.Α.) σε ποσοστό περίπου 60%. Στην ιταλία πρώτη αιτία αιφνιδίου θανάτου των νέων αθλητών είναι η αρρυθμογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας. Επίσης αποτελεί την κύρια αιτία αιφνιδίου θανάτου στην ηλικία 1-20 παράλληλα με άλλες συγγενείς παθήσεις της καρδιάς. Τα συμπτώματα που συνοδεύουν την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια περιλαμβάνουν πόνο στο θώρακα, δύσπνοια κατά την προσπάθεια, αίσθημα παλμών και λιποθυμία. Όταν ένα άτομο έχει τα συμπτώματα αυτά ή και ένα φύσημα, εάν το ηχοκαρδιογράφημα δείξει δυσανάλογη υπερτροφία του ενδοκοιλιακού διαφράγματος και το ηλεκτροκαρδιογράφημα αριστερή κοιλιακή υπερτροφία, θα πρέπει κάποιος να συμβουλεύσει το άτομο αυτό να περιορίσει τη σωματική του δραστηριότητα.

2. Ανωμαλίες της στεφανιαίας αρτηρίας: Η συχνότητα εμφάνισης της έκτοπης έκφυσης των στεφανιαίων αρτηριών είναι περίπου 0.6% (Liberthson et. al. 1974, Kimbiris et. al. 1978). To ποσοστό συμμετοχής της στους αιφνιδίους θανάτους κατά την άθληση υπολογίζεται στο 17% σε μια σειρά 183 θανάτων που αναφέρθηκαν (Waller 1980).

3. Αρτηριοσκληρυντική στεφανιαία καρδιακή πάθηση: Αυτή αποτελεί μια πάθηση όλων των ηλικιών. Η παρουσία της σε νεαρούς αθλητές αποτελεί πάντα έκπληξη και μπορεί να διαφεύγουν την προσοχή οι παράγοντες κινδύνου. Πολλοί αθλητές μέσης ηλικίας όταν αρχίζουν την άσκηση έχουν ήδη μια καλά αναπτυγμένη στεφανιαία καρδιοπάθεια, και τα συμπτώματα αναπτύσσονται περισσότερο όσο αυξάνεται η σωματική δραστηριότητα. Η άσκηση, όταν υπάρχει σημαντική στεφανιαία καρδιοπάθεια, μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία και προσωρινή στηθάγχη, έμφραγμα του μυοκαρδίου που απειλεί τη ζωή ή ακόμα και αιφνίδιο θάνατο. Οι επισημάνσεις αυτές γίνονται όχι για να αποθαρρύνουν την άθληση στη μέση ή τη μεγαλύτερη ηλικία, αλλά για να τοποθετήσουν τους κινδύνους σε μια προοπτική. Ο προληπτικός λεπτομερής έλεγχος πριν αλλά και μετά την έναρξη της σωματικής δραστηριότητας είναι πλέον απαραίτητος.

4. Μυοκαρδίτιδα: Έχουν αναφερθεί αιφνίδιοι θάνατοι από μυοκαρδίτιδα, αλλά ελάχιστοι από αυτούς είχαν σχέση με την άθληση. Υπάρχουν αρκετές ανέκδοτες αναφορές για αθλητές που πεθαίνουν κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά από έναν αγώνα δρόμου, από γρίπη ή συνάχι, μετά από εφίδρωση (Tunstall-Pedoe 1979). Οι καρδιακές αρρυθμίες είναι συνήθεις στις μυοκαρδίτιδες και πιθανόν ο θάνατος παρουσιάζεται από μια αρρυθμία που ενισχύεται από την άσκηση. Η εντατική προσπάθεια κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη φάση της ανάρρωσης μετά από μια λοιμώδη εμπύρετη πάθηση είναι δυνητικά επικίνδυνη και θα πρέπει να αποφεύγεται. Είναι η μόνη περίπτωση κατά την οποία μια απολύτως φυσιολογική καρδιά, μπορεί να εμφανίσει κάποιο πρόβλημα κατά την άθληση, ή ακόμη και αιφνίδιο θάνατο.

5. Βαλβιδική αορτηκή στένωση: Σε μια κρίσιμη στένωση της αορτικής βαλβίδας, η άσκηση προκαλεί σημαντική αύξηση της πίεσης της αριστερής κοιλίας, και μπορεί να μην υπάρχει φυσιολογική καρδιακή παροχή. Όταν υπάρχει στένωση, μαζί με την παχυσμένη αριστερή κοιλία, η στεφανιαία αιμάτωση μπορεί να είναι ανεπαρκής για την μυϊκή μάζα. Αυτό προκαλεί ένα σχετικά ισχαιμικό μυοκάρδιο, το οποίο με τη σειρά του είναι δυνατόν να προκαλέσει προοδευτική ηλεκτρική αστάθεια και κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι περισσότεροι άρρωστοι με ήπια προς μετρίως βαριά αορτική στένωση είναι ασυμπτωματικοί, αλλά στις περιπτώσεις του αιφνιδίου θανάτου είναι παρόντα ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω συμπτώματα: εύκολη κόπωση, θωρακικός πόνος, δύσπνοια μετά από προσπάθεια ή συγκοπή.

6. Πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας:Η Πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας χαρακτηρίζεται από βαλβιδική «περίσσεια» και μυξωματώδη πάχυνση των γλωχίνων της μιτροειδούς, με επιμήκυνση των τενόντιων χορδών. Συνήθως ανευρίσκεται σε νεαρές γυναίκες, οι οποίες παραπονούνται για μη ειδικό θωρακικό πόνο, αίσθημα παλμών και ζάλη. Η πάθηση αυτή αναφέρεται σε ποσοστό 6-10% των νεαρών γυναικών (Brown et. al 1975, Markiewicz et. al.1975). Η δυσμορφία αυτή συνοδεύεται με αρρυθμίες και αιφνίδιο θάνατο (Marshall and Shappell 1974, Swartz et. al. 1977). Η πρόπτωση της μητροειδούς είναι ένα εύρημα που θα μπορούσε να αποτελέσει τρομακτικό πρόβλημα για το ποιος θα μπορουσε να συμμετέχει, τελικά, στην άθληση. Περιορισμός από την άθληση συνιστάται μόνο αν ο άρρωστος έχει παροξυσμική κοιλιακή ταχυκαρδία που δεν ελέγχεται καλά. Πολλές γυναίκες παραπονούνται για αίσθημα παλμών μετά την άσκηση, οι οποίοι δεν είναι σημαντικοί όταν εκτιμώνται με την δοκιμασία του κυλιόμενου τάπητα. Ο κίνδυνος από τη διαταραχή αυτή έχει υπερτονιστεί και έχει προκαλέσει ασυνήθιστο άγχος και περιορισμό σε πολλούς αρρώστους (Jeresaty 1976).

Συμπερασματικά λοιπόν μπορούμε να πούμε ότι η πρόληψη και ο συχνός ιατρικός έλεγχος των αθλούμενων (και όχι μόνον) είναι ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ! Οικογενειακό ιστορικό παθήσεων της καρδιάς, διαταραχών του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνών, υπέρτασης, θα πρέπει να μας προβληματίζει και το άτομο αυτό θα πρέπει να υποστεί λεπτομερή ιατρικό έλεγχο πριν αποφασίσει να ασχοληθεί με τον αθλητισμό. Δυστυχώς ο αιφνίδιος θάνατος δεν μπορεί να διδάξει το άτομο να μάθει από τα λάθη του, μπορούμε όμως όλοι εμείς (η πολύ μεγάλη παρέα των δρομέων), να γίνουμε προπομποί στην ιδέα της πρόληψης κατά το δυνατόν του φαινομένου και με τις γνώσεις που έχουμε ή μπορούμε να αποκτήσουμε να περιορίσουμε κατά το δυνατόν το φαινόμενο και να μην ξεχνάμε ότι ο ιατρικός προληπτικός έλεγχος των αθλητών τους προστατεύει από δυσάρεστες καταστάσεις, ακόμη και από την απειλή της ίδιας του της ζωής.

ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΑΙΦΝΙΔΙΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΟΣ ΘΑΝΑΤΟΣ
Υπάρχει κάποιο όριο ηλικίας πέρα από το οποίο η άσκηση μπορεί βλάψει παρά να βελτιώσει την πρόγνωση; Αν και στην ερώτηση της διάρκειας της ζωής η έρευνα δεν μπορεί να δώσει μέχρι σήμερα σαφείς απαντήσεις, παρ’ όλα αυτά φαίνεται ότι η άσκηση μπορεί να αυξήσει το όριο ζωής μέχρι τα 80 χρόνια (Pekkanen et. al. 1987). Η εκτίμηση συγκεκριμένων ποσοστών κινδύνου προτείνει ότι ακόμη και μέτρια άσκηση αυξάνει την πιθανότητα θανάτου σε άτομα πάνω από την ηλικία των 90 χρόνων (Linsted, Tonstad 1991, Paffenbarger 1994). Βέβαια στα άτομα πάνω από την ηλικία των 80 χρόνων είναι λάθος να εκτιμούμε μόνο τη διάρκεια της ζωής. Είναι σημαντικό να αναφερθούμε και στην ποιότητα ζωής που μπορεί να προσφέρει η άσκηση σε ένα τέτοιο άτομο το οποίο θα μπορεί να αυτοεξυπηρετείται και να είναι ανεξάρτητο.

Έχουμε αναφέρει και προηγούμενα ότι κύρια αιτία Α.Κ.Θ. στις ηλικίες κάτω των 35 χρόνων αποτελούν η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και οι συγγενείς παθήσεις της καρδιάς. Στις ηλικίες πάνω από τα 35 χρόνια πρώτη αιτία Α.Κ.Θ είναι η αθηροσκλήρωση και η απόφραξη σημαντικών καρδιακών αγγείων. Οι γυναίκες αντιπροσωπεύουν ένα μικρό ποσοστό των περιπτώσεων Α.Κ.Θ. που αναφέρονται, 10% και σε κάποιους ερευνητές 7-8%. Αυτό γιατί οι άνδρες βρίσκονται σε δεκαπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης αθηροσκλήρωσης και εκδήλωση Α.Κ.Θ. από έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Ορμονικοί και άλλοι αιματολογικοί παράγοντες έχουν υποτεθεί σαν δυνητικοί παράγοντες να επισπεύσουν τον Α.Κ.Θ. σε άτομα που δεν έχουν κάποια στεφανιαία καρδιακή νόσο. Οι ανωμαλίες που έχουν αναγνωριστεί περιλαμβάνουν την έλλειψη ιόντων μαγνησίου (Mg), {Eisenberg 1992, Rowe 1993}, υπερλιπιδαιμία και υπεργλυκαιμία (Stending-Lindberg 1992). Η έλλειψη Mg έχει σχετιστεί ισχυρά με την συχνότητα του αιφνιδίου θανάτου στον γενικό πληθυσμό. Η έλλειψη Mg συχνά αναπτύσσεται μετά από παρατεταμένη προσπάθεια και μπορεί να παραμείνει για περισσότερο από 12 εβδομάδες μετά από κάποιν αγώνα. Επειδή η έλλειψη μαγνησίου συνήθως ευνοεί την αγγειοσύσπαση (Stending-Lindberg 1992), έχει υποτεθεί σαν αιτιογενής παράγοντας στον αγγειοσπασμό που διεγείρει τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο (Rowe 1993). Αυτό μπορεί να εξηγεί την ασυμπτωματική ισχαιμία, χωρίς στεφανιαία πάθηση, η οποία έχει αναφερθεί σε έναν παγκοσμίου επιπέδου μαραθωνοδρόμο (Rowe 1991). Θεωρητικά η έλλειψη μαγνησίου μπορεί να επισπεύσει σύνθετες αρρυθμίες (Eisenberg 1992) οι οποίες μπορούν να εξελιχθούν σε κοιλικούς ινιδισμούς (κοιλιακή μαρμαρυγή), και στην υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Αυξήσεις στα επίπεδα συγκέντρωσης των κατεχολαμινών στο πλάσμα, οι οποίες παρατηρούνται με αυξημένη ένταση και διάρκεια της άσκησης, μπορούν να προκαλέσουν μια αρρυθμία και έτσι να θέσουν τις προϋποθέσεις για Α.Κ.Θ. Αυτή η σύνδεση με τον Α.Κ.Θ. είναι λογική επειδή η αρρυθμογεννητική βάση πολλών περιστατικών Α.Κ.Θ. έχει αποδειχθεί, ιδιαίτερα σε άτομα με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Το μυοκάρδιο μπορεί να εκτεθεί σε μικρού βαθμού ισχαιμία κατά την άσκηση πιθανόν εξαιτίας του αγγειοσπασμού που προκαλείται από τις κατεχολαμίνες (οι κατεχολαμίνες μπορούν να προκαλέσουν και ηλεκτρική αστάθεια στην καρδιά).

Στις περιπτώσεις Α.Κ.Θ. όπου ο κύριος παθοφυσιολογικός παράγοντας είναι η αθηροσκλήρωση, μπορεί να συμμετέχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι να εκκινούν τη διαδικασία του αιφνιδίου θανάτου. Ο Rowe (1993) έχει υποθέσει ότι μια αύξηση του στρες στα στεφανιαία αγγεία μπορεί να προκαλέσει ενδοθηλιακή βλάβη. Αν αυτός ο παράγοντας συνδυαστεί με αυξημένη θρομβολυτική δραστηριότητα, αυξημένη απελευθέρωση της θρομβοξάνης Α2 (παράγοντας αγγειοσύσπασης στα στεφανιαία αγγεία) και αυξημένες απαιτήσεις του μυοκάρδιου, τότε μια αρρυθμία είναι έτοιμη να αρχίσει (Kohl et. al. 1992, Myerbyrg et. al. 1992). Επιπρόσθετα μια σταθερή πλάκα μπορεί να καταστεί ασταθής θρόμβος, ανάλογα με τη φύση της πλάκας, το βαθμό της ισχαιμίας και τη θρομβογεννητική δράση του αίματος (Willich, Maclure et. al. 1993). Όλοι αυτοί οι παράγοντες μπορεί να ενέχονται κατά τη διάρκεια έντονης φυσικής δραστηριότητας. Άλλοι παράγοντες κινδύνου μπορεί να είναι η χρήση στεροειδών αναβολικών από τους αθλητές. Τα στεροειδή αναβολικά έχουν σχετιστεί με μυοκαρδιοπάθειες και αυξημένη θρομβολυτική δραστηριότητα (Ferenchick et. al. 1991). Η κοκαίνη και τα παράγωγά της, είναι επίσης γνωστό ότι διεγείρουν τις αρρυθμίες και η χρήση κοκαΐνης μπορεί να είναι ισχυρός διεγέρτης του Α.Κ.Θ. εάν συνδυαστεί με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια.

Η έλλειψη κατάλληλης προθέρμανσης και αποθεραπείας επισπεύδει τον Α.Κ.Θ. σε επιρρεπή άτομα (Friedwald & Spence 1990). Το να αρχίσουμε και να τελειώσουμε μέτρια έως έντονη άσκηση με ακατάλληλο και απότομο τρόπο μπορεί να δημιουργήσει ένα ανώμαλο ηλεκτροαρδιογράφημα και λειτουργικές αποκρίσεις των κοιλιών (Barnard et. al. 1973, Foster et. al. 1981). Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να είναι ενεργοί στις καταστάσεις που αναφέραμε παραπάνω, ιδιαίτερα κάτω από ακραίες περιβαλλοντικές συνθήκες (π.χ. υπερβολικό ψύχος, ή ζέστη και/ή υγρασία). Μια αυξημένη θερμοκρασία του πυρήνα η οποία εξελίσσεται σε θερμικό επεισόδιο έχει σχετιστεί με υποενδοκαρδιακή νέκρωση (Ο’Donnelland& Clowers 1972). Το παρατεταμένο τρέξιμο αντοχής, από μόνο του, έχει προταθεί σαν ένας ανεπιθύμητος αλλά πιθανός μακροπρόθεσμος παράγοντας που μπορεί να πυροδοτήσει τον Α.Κ.Θ. (Rowe 1993). Παρατεταμένη προσπάθεια μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο Α.Κ.Θ. δια μέσου τέτοιων παραγόντων, όπως αυξημένη θερμοκρασία του πυρήνα, αφυδάτωση και εξάντληση των αποθεμάτων Mg (Eisenberg 1992), οι οποίοι είναι βασικοί παράγοντες μιας λανθάνουσας αρρυθμίας (Rowe 1993). Βλαπτική διαστολική και συστολική απόδοση της καρδιάς (αναφέρεται σαν καρδιακή κόπωση), έχει αναφερθεί μετά από παρατεταμένη προσπάθεια (Ketelhut-losem & Messerli 1992) και μπορεί να ενισχύσει τον κίνδυνο Α.Κ.Θ. ιδιαίτερα στα άτομα με υποκείμενη στεφανιαία πάθηση.

ΤΥΠΟΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ
Τα σημαντικότερα χαρακτηριστικά της άσκησης τα οποία επηρεάζουν την φυσιολογική επιβάρυνση του οργανισμού και κατά συνέπεια τον κίνδυνο Α.Κ.Θ. είναι η ένταση και η διάρκεια της, όπως επίσης και το είδος της μυϊκής σύσπασης (αν δηλ. είναι δυναμική ή στατική) {Paffenbarger 1992}. Επίσης ο βαθμός της έντασης, ψυχολογικοί παράγοντες και το περιβάλλον μπορούν επίσης να επηρεάζουν τον κίνδυνο.

Η ένταση της άσκησης είναι ο σπουδαιότερος παράγοντας που επηρεάζει την πιθανότητα της έναρξης των παθοφυσιολογικών μηχανισμών που οδηγούν στο θάνατο. Ο κίνδυνος αυξάνεται ανάλογα με την απόλυτη, όπως επίσης και με τη σχετική ένταση της άσκησης. Επομένως δραστηριότητες οι οποίες μπορεί να θεωρούνται μέτριες για νέα και υγιή άτομα μπορεί να είναι έντονες και ιδιαίτερα επικίνδυνες για μεγαλύτερα και ασθενή άτομα (Kohl et. al. 1992). Σε δυναμική μυϊκή δραστηριότητα, κύρια μεγάλων μυϊκών ομάδων, όπως στο τρέξιμο και ακόμη περισσότερο στο σκι ανωμάλου τα γυμνασμένα άτομα μπορούν να διατηρήσουν ένα υψηλό καρδιοαναπνευστικό φορτίο για μεγάλο χρονικό διάστημα (από 1-3 ή και περισσότερες ώρες στο τρέξιμο και 6-12 ώρες στο σκι ανωμάλου). Ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών μπορεί να αυξάνει κατά τη διάρκεια παρατεταμένης άσκησης, ιδιαίτερα αν διαταραχθεί η ισορροπία υγρών και ηλεκτρολυτών. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα υψηλός σε θερμό περιβάλλον, και επομένως είναι πιθανόν ο δείκτης Α.Κ.Θ. και θερμικού επεισοδίου (θερμοπληξίας) να αυξάνει ανάλογα με την απόσταση που έχει διανυθεί.

Απότομη αύξηση της έντασης της άσκησης προκαλεί αύξηση στην καρδιαγγειακή πίεση και διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος απ΄ότι ή με βραδύτερο ρυθμό αύξηση στο ίδιο επίπεδο έντασης. Αυτό προκαλεί μεγαλύτερη ισχαιμία στον καρδιακό μυ και αντικατοπτρίζεται με τον περισσότερο έντονο στο στήθος (στηθάγχη) που εμφανίζεται στην αρχή της άσκησης στα άτομα με στεφανιαία πάθηση (Jaffe & Quinn, 1980). Το φαινόμενο αυτό παρουσιάζεται εντονότερα σε άσκηση σε ψυχρό περιβάλλον και αυτό γιατί η έκθεση στο κρύο αυξάνει την καρδιακή επιβάρυνση και τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, αλλά ελαττώνει την προμήθεια οξυγόνου στο μυοκάρδιο. Επομένως μπορεί να υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος αιφνιδίου θανάτου στην αρχή μιας έντονης, και ιδιαίτερα αγωνιστικής προσπάθειας, σε ψυχρό περιβάλλον (Vuori 1986,1987), σε σύγκριση με τον κίνδυνο που εκτιμάται για την επόμενη σταθερού ρυθμού φάση της δραστηριότητας. Με βάση αυτή την άποψη η προθέρμανση πριν τον αγώνα θεωρείται υψίστης σημασίας.
Άλλοι μικρότερης σημασίας παράγοντες Α.Κ.Θ. σε επιρρεπή άτομα μπορεί να είναι η υποξεία που παρατηρείται σε υψόμετρο, ψυχολογικοί παράγοντες που μπορεί να αυξάνουν το στρες και την αρτηριακή πίεση, όπως και ισχυροί συναισθηματικοί και όχι μόνο παράγοντες, που μπορεί να οδηγήσουν το άτομο στο να «υπερβάλλει ευατόν» σε εντάσεις πάνω από τις συνηθισμένες αυξάνοντας την πιθανότητα Α.Κ.Θ.

Παρακάτω παρουσιάζουμε ένα απλό ερωτηματολόγιο για καρδιαγγειακό έλεγχο αθλητών ( προσαρμογή από Ades 1992).
1. Έχουν περάσει περισσότερο από δύο χρόνια από την τελευταία ιατρική εξέτασή σας που να περιλαμβάνει μέτρηση της πίεσης και έλεγχο της καρδιάς με στηθοσκόπιο;
2. Έχουν οι γονείς σας ή σας έχει διαγνωστεί φύσημα της καρδιάς;
3. Έχεις αισθανθεί πόνο στο στήθος σε ηρεμία ή κατά την άσκηση, πίεση, ζαλάδες ή λιποθυμία στα τελευταία δύο χρόνια;
4. Έχετε στην οικογένειά σας κάποιον που να έχει πεθάνει ξαφνικά σε νεαρή ηλικία (<45 χρόνων);
5. Σας έχει διαγνώσει κάποιος γιατρός ανώμαλα υπερτροφική καρδιά ή το σύνδρομο Marfan’s;
6. Κάνετε χρήση κοκαΐνης ή στεροειδών αναβολικών;
7. Σας έχει προτείνει κάποιος ειδικός να απέχετε από φυσική δραστηριότητα;
Ιδιαίτερα σημαντικό για αθλητές > 35 χρόνων
8. Έχετε στην οικογένεια σας ιστορικό στεφανιαίας νόσου, που να περιλαμβάνει και έμφραγμα, εγχείρηση Bypass, αγγειοπλαστική με μπαλονάκι ή στηθάγχη πριν την ηλικία των 65 χρόνων;
9. Καπνίζετε, έχετε υπέρταση, υψηλή χοληστερίνη ή διαβήτη;
Εάν η απάντηση σε κάποια από τις παραπάνω ερωτήσεις είναι ΝΑΙ σας παρακαλώ να δώσετε περισσότερη σημασία και να επισκεφτείτε κάποιον ειδικό για εξέταση, πριν αρχίσετε ή συνεχίσετε την φυσική σας δραστηριότητα.
 

Σάββας Χριστοδούλου

 

 

«ΑθΛΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ», ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ Η ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ;
Χ. Καρβούνης: Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας, Ιατρικό Τμήμα Α. Π. Θ.

Η μακροχρόνια άσκηση συσχετίζεται με μορφολογικές αλλαγές της καρδιάς, οι οποίες συμπεριλαμβάνουν την αύξηση των διαστάσεων, την αύξηση του πάχους των τοιχωμάτων και την αύξηση της μάζας της αριστερής κοιλίας. To σύνολο των αλλαγώv αυτών χαρακτηρίζει την αθλητική καρδιά. Οι αλλαγές που παρατηρούνται στους αθλητές είναι συνήθως ήπιες, αλλά σπάνια, σε αθλητές υψηλών επιδόσεων, μπορεί να είναι ιδιαίτερα εξεσημασμένες και να δίδουν παρόμοια εικόνα με σοβαρές μυοκαρδιοπάθειες, όπως η διατατική ή η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, οι οποίες αποτελούν το υπόστρωμα για αιφνίδιο θάνατο σε νεαρούς αθλητές. Λόγω των σημαντικών κλινικών επιπτώσεων του φαινομένου της αθλητικής καρδιάς, έχει πολύ μεγάλη σημασία το να απαντήσουμε σε δύο καίρια ερωτήματα: 1) πώς μπορούμε να διαφοροδιαγνώσουμε την αθλητική καρδιά από τις μυοκαρδιοπάθειες; και 2) αν οι αλλοιώσεις που παρατηρούνται στην αθλητική καρδιά λόγω της άσκησης, υποχωρούν με τη διακοπή της άσκησης ή παραμένουν μακροχρόνια αποτελώντας ταυτόχρονα παράγοντα κινδύνου για μελλοντικά καρδιακά συμβάματα; "Οσον αφορά τη διαφορική διάγνωση μεταξύ αθλητικής καρδιάς και μυοκαρδιοπάθειας και κυρίως της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, θα βοηθήσουν αρκετά κριτήρια τόσο υπερηχοκαρδιοyραφικά, όσο και από άλλες μεθόδους όπως η εργομετρία και τo υπερηχοκαρδιογράφημα. Από το υπερηχοκαρδιογράφημα, την υποψία υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας, θα θέσουν η σημαντική υπερτροφία της αριστερής κοιλίας σε νέους αθλητές με πάχος τοιχώματος αριστερής κοιλίας >12cm για τους άνδρες και >11cm για τις γυναίκες, καθώς και ο παθολογικός τύπος πλήρωσης της αριστερής κοιλίας. Η βοήθεια που προσφέρει τo ηλεκτροκαρδιογράφημα είναι αρκετά σημαντική ενώ πολύ σημαντικός είναι ο ρόλος της εργομετρίας. Μια V02 max > 50 ml/kg/min ή > 20% πάνω από τη μέγιστη προβλεπόμενη, μπορεί να ξεχωρίσει την αθλητική καρδιά από την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. 'Όσον αφορά το κατά πόσο οι αλλαγές της καρδιακής ανατομίας στην αθλητική καρδιά υποχωρούν με τη διακοπή της άσκησης ή παραμένουν μόνιμα, φαίνεται ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας υποχωρεί στα φυσιολογικά επίπεδα σε όλους τους αθλητές υψηλών επιδόσεων, ενώ στο 20% περίπου αυτών των αθλητών παραμένει ένας βαθμός διάτασης της αριστερής κοιλίας. Φαίνεται ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας των αθλητώv είναι ένα σύνηθες και φυσιολογικό φαινόμενο, ενώ παραμένει ένα ερωτηματικό όσον αφορά την ατελή υποστροφή της διάτασης της αριστερής κοιλίας μετά τη διακοπή της άθλησης.
 

ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΑΡΥΘΜΙΕΣ ΣΤΟΥΣ ΑΘΛΗΤΕΣ
Ι.Χ. Στυλιάδης, Αναπληρωτής καθηγητής καρδιολογίας Ιατρικού τμήματος Α.Π.Θ.

Η εμφάνιση αρρυθμιών σε αθλητές είναι αιτία προβληματισμού. Είναι δυνατόν να είναι καλοήθης και να μην αποτελούν συμπτώματα στους αθλητές, μερικές όμως φορές είναι επικίνδυνες για τη ζωή τους, ενώ συγχρόνως υποδηλώνουν την ύπαρξη σοβαρής καρδιακής πάθησης. Οι φλεβοκομβικές βραδυρρυθμίες είναι συχνές αλλά και αναμενόμενες, χωρίς όμως να προκαλούν ιδιαίτερο προβληματισμό. Η κολπική μαραμαρυγή είναι συχνό εύρημα στους αθλητές, ενώ η ύπαρξη υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη και να αντιμετωπίζονται με κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα. Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες στους αθλητές επισυμβαίνουν επί υπάρξεως οργανικής πάθησης της καρδιάς (υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, αρρυθμιογενής δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας, μυοκαρδίτιδα, ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια, στεφανιαία νόσος). Στις καταστάσεις αυτές οι αρρυθμίες είναι επικίνδυνες για τη ζωή και πρέπει να γίνεται πλήρης καρδιολογικός έλεγχος. Αντίθετα δεν προκαλούν συμπτώματα οι κοιλιακές αρρυθμίες που επισυμβάινουν σε άτομα χωρίς υποκείμενη καρδιακή πάθηση. Τέλος η ύπαρξη κολποκοιλιακού αποκλεισμού δεν είναι συχνό εύρημα.
 

ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΙΦΝΙΔΙΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΘΑΝΑΤΟΥ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΦΕΙΔΙΠΠΙΔΗΣ
Α. Αναστασάκης, Καρδιολόγος, επιστημονικός υπεύθυνος Προγράμματος Φειδιππίδης.

Τα κληρονομικά νοσήματα της καρδιάς και των αγγείων αποτελούν την κύρια αιτία αιφνιδίου καρδιαγγειακού θανάτου των νέων αθλητών. Ένα τέτοιο νόσημα δεν αφορά μόνο τον πάσχοντα αλλά σηματοδοτεί και τον κίνδυνο και άλλα μέλη της οικογένειας του να πάσχουν από σιωπηλές υποκλινικές μορφές τέτοιων νοσημάτων που μπορούν η πρώτη τους εκδήλωση να είναι ο αιφνίδιος θάνατος Στη χώρα μας υπήρχε μια ασαφή εικόνα του νεανικού αιφνιδίου θανάτου Στα πλαίσια του προγράμματος μελετήσαμε συστηματικά για τέσσερα χρόνια με τη βοήθεια του εργαστηρίου της Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας Αθηνών το φαινόμενο του αιφνιδίου θανάτου των νέων στη χώρα Tα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά γιατί αυτό που καταγράφηκε ήταν 131 αιφνίδιοι θάνατοι σε διάστημα 4 χρόνων. Αυτό ισοδυναμεί με 2 τουλάχιστον αιφνιδίους καρδιακούς θανάτους νέων το μήνα στην περιοχή της Αττικής και των Κυκλάδων όπου αναπτύχθηκε η μελέτη. Πρόβλημα λοιπόν αιφνιδίου θανάτου των νέων υπάρχει και στη χώρα μας και δεν περιορίζεται στις σποραδικές περιπτώσεις που εμφανίζονται στα μέσα ενημέρωσης. Και στη χώρα μας φάνηκε ότι κύριες αιτίες του αιφνιδίου θανάτου των νέων είναι οι κληρονομικές μυοκαρδιοπάθειες και οι συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων αγγείων 0 στόχος μιας παρέμβασης σε Εθνικό Επίπεδο είναι να εφαρμόσουμε μια μεθοδολογία για να προλάβουμε κατά το δυνατόν τα φαινόμενα αυτά.
Οι άξονες δράσης: Συνοπτικά οι άξονες μιας παρέμβασης σε εθνικό επίπεδο για την ασφάλεια των νέων και των αθλητών από τον κίνδυνο αιφνιδίου καρδιακού θανάτου είναι οι εξής: α) ενδελεχής έλεγχος ομάδων υψηλού κίνδυνου (ομάδες στόχοι), β) οικογένειες με ιστορικό κληρονομικού καρδιαγγειακού νοσήματος, οικογένειες με ιστορικό νεανικού αιφνιδίου καρδιαγγειακού θανάτου, νέοι με άγνωστης αιτιολογίας συγκοπτικού τύπου επεισόδια, γ) προαγωνιστικός έλεγχος αθλούμενων από γιατρούς (με στοιχειώδη μετεκπαίδευση στα θέματα αυτά), δ) σύγχρονες πρώτες βοήθειες στους αγωνιστικούς χώρους (φιλικοί απινιδωτές) που δεν απαιτούν απαραίτητα την παρουσία ιατρού.
Tο κέντρο αναφοράς και το περιφερικό δίκτυο: α) Υπάρχει ανάγκη παρουσίας στη χώρα ενός Κέντρου Αναφοράς και Συντονισμού στο πρόβλημα αντιμετώπισης των κληρονομικών καρδιαγγειακών νοσημάτων. Σήμερα, σε πιλοτικό επίπεδο, η λειτουργία αυτή επιτελείται από το «Κέντρο Κληρονομικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων και Καρδιαγγειακού Ελέγχου των νέων και των αθλητών» της Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών και του Εθνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας, που ονομάζεται Πρόγραμμα Φειδιππίδης, β) Στο κέντρο αναφοράς επιτελείται ο τριτοβάθμιος έλεγχος των νέων και των αθλητών που έχουν διάγνωση η υποψία κληρονομικού καρδιαγγειακού νοσήματος καθώς και των οικογενειών με τέτοιου τύπου νοσήματα, γ) Tο κέντρο αναφοράς συντονίζει ανάλογο δίκτυο στη χώρα που περιλαμβάνει περιφερικά κέντρα (τμήματα πανεπιστημιακών κλινικών), περιφερικά νοσοκομεία του ΕΣΥ, καθώς και το πρωτοβάθμιο δίκτυο ελέγxoυ των αθλητών που μετέχουν μόνο οι πρωτοβάθμιοι γιατροί που προβλέπει ο νέος Νόμος για τον αθλητισμό (μετά από ειδική μετεκπαίδευση).
Στη νέα φάση η Θεσσαλονίκη σαν το περιφερικό κέντρο της Βορείου Ελλάδας, θα συνδεθεί πιο στενά και συντονισμένα με το κέντρο αναφοράς της Αθήνας ώστε σύντομα να είναι σε θέση να αναπτύξει και να συντονίσει συνεκτικά το περιφερικό δίκτυο σταθμών της Βορείου Ελλάδας.

 

Λάζαρος Ρήγος

Γεννήθηκε στην Τήνο το 1961 και ζει στο Λιτόχωρο του Ολύμπου από το 2008. Ίδρυσε το Adventure Zone το 2001, μετά από σκέψεις για δημιουργία ενός ελληνικού portal για τα σπορ περιπέτειας. Δημιούργησε αγώνες ορεινού τρεξίματος, όπως Olympus Marathon (2004), Virgin Forest Trail (2007), Χειμωνιάτικος Ενιπέας (2006), Rodopi Ultra Trail (2009), Olympus Mythical Trail (2012). Στο ενεργητικό του αρκετές συμμετοχές σε αγώνες, όπως και μικρές αποστολές ultra διασχίσεων στην Ελλάδα και το εξωτερικό

Website: www.advendure.com

Προσθήκη νέου σχολίου


Κωδικός ασφαλείας
Ανανέωση

  • ΚΑΛΕΝΤΑΡΙ
  • ΠΡΟΣΦΑΤΑ
  • ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΑ
  • ΔΕΛΤΙΑ
next
prev

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΣΧΟΛΙΑ

FOLLOW US

Facebook Twitter YouTube RSS Flickr

FORUM

    • Έφυγε ο Κώστας Τζιβελέκας ... (1 Δημοσιεύσεις)
    • Αναχώρησε ο Κώστας Τζιβελέκας για το τελευταίο του ταξίδι, χτυπημένος από την επάρατη νόσο. Είχε πολλαπλές αποστολές στα βουνά του κόσμου με κυρίαρχο ρόλο στο Έβερεστ το 2004. Καλό σου ταξίδι Κώστα.
    • kanivallos
    • 21/02/2017 17:41
    • fenix 3+ζωνη (2 Δημοσιεύσεις)
    • Μου ήρθε ένα ακόμα λουράκι πράσινο, οπότε ζώνη ,λουράκι μαύρο και κίτρινο της garmin και ένα noname ebay στα 280ε. Ευχαριστώ
    • salamander
    • 20/02/2017 21:34
    • Η κοινωνική διεισδυτικότητα του ντόπινγκ (1 Δημοσιεύσεις)
    • Το ντόπινγκ με τη χρήση ουσιών που βελτιώνουν την απόδοση ή επισπεύδουν την αποκατάσταση αποτελεί παγκόσμιο, πολυδιάστατο κοινωνικό φαινόμενο, γνωστό από την αρχαιότητα. Σήμερα έχει προσλάβει εκρηκ
    • stibens1967
    • 18/02/2017 20:43

ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΝΕΑ

Πάμε Taygetos Challenge by Salomon!

Πάμε Taygetos Challenge by Salomon!

«Έπειτα από μια ώρα είδαμε την Καρδαμύλη, ένα πυργωτό χωριουδάκι, στην άκρη της θάλασσας πίσω από έναν ωκεανό από λιόδεντρα». Αυτή είναι η πρώτη επαφή του Sir Patrick Lei...

Advendure © 2001-2013

Είσοδος or Εγγραφή

Εγγραφή

User Registration